医疗卫生服务制度设计要科学规范 建立激励相容机制尤为关键

割裂和碎片化的医疗卫生服务体系是许多国家及地区卫生系统绩效低下的主要原因，也越来越难以满足以慢性病为主的老龄化时代的医疗卫生服务需求。医联体建设作为医疗卫生服务体系整合的重要形式，已成为建设分级诊疗制度的重要抓手，在很大程度上影响着深化医改的成败。医共体是县域医联体建设的主要实践形式，具有较强的实践可行性，是构建优质高效医疗卫生服务体系的突破口。

一、县域医共体建设必须坚持以健康为中心的基本原则

建设县域医共体的根本目的是为县域居民提供公平可及、系统连续、优质高效的预防、治疗、康复、健康促进等卫生健康服务，努力满足人们多层次、多样化的健康需求。通过建设县域医共体，有助于解决县域医疗卫生服务体系碎片化，减少医疗机构无序竞争，控制医疗费用不合理增长;有助于使县域医疗卫生服务系统内每个单元都能发挥特定功能，各司其职;有助于实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，切实解决人民群众看病难问题。通过自上而下的资源协同整合，带动基层医疗卫生机构实现服务质量和水平的全面提升，使县域居民获得“以健康为中心”的均等化、同质化、一体化的卫生保健服务，增加健康收益。

二、制度设计要科学规范

县域医共体的健康稳定发展离不开科学规范的制度设计，以确保提供服务的连续性和可负担性。制度设计要从结构要素和过程要素两方面进行重点考虑。结构要素主要包括政府层面的协调政策和制度框架，基于县域居民需求的资源配置规划，良好的治理结构，综合设计的筹资和支付，多维的监督评价体系，一体化的支持和后勤系统等;过程要素主要包括循证临床路径，疾病和保健管理，转诊管理，信息交流系统，合同管理，患者沟通和健康促进，持续质量改进，执业人员继续教育等。

县域医共体建设主要包括以下内容：明确服务人群及其医疗卫生服务需求，实现提供全方位、全周期“以人为本”的医疗卫生服务的目标;以初级卫生保健为核心，实施健康守门人制度，有确保服务连续性的转诊机制;有效的治理机制，广泛的社会参与和多部门合作，对临床、行政和后勤支持部门统一管理;通过建立健全科学合理的筹资和支付机制，促进医共体内不同单元之间的分工协作;加强人才队伍建设，配备充足、资质合格的人力资源;加快县域和医共体信息系统建设，促进信息互通共享。

县域医共体建设要正确发挥政府的引导作用。充分考虑服务人群、服务半径、服务能力、现有资源的异同等要素，统筹规划、因势利导，科学组建县域医共体。要制定政府投入保障和监督管理的相关政策，避免利益冲突、逆向选择和道德风险，以达到权责明确、相互制衡、高效运转的目标。为促进医共体的健康可持续发展，可根据资源数量设立两家及以上医共体，允许居民有选择的自由，促进不同医共体之间的竞争。

三、建立激励相容机制尤为关键

县域医共体建设有赖于综合医改的深化，单兵突进难以实现预期目标，关键在于建立相容的、有助于体系整合的激励约束机制，真正形成服务、责任、利益和管理共同体。要通过理顺医疗服务价格体系、改革公立医院补偿机制、人事薪酬制度等进一步深化县级公立医院综合改革，激发公立医院控制成本的动力，促使优质资源及时下沉，慢性病和康复期患者有序下转。要加大对基层医疗卫生机构的投入，完善基层管理和运行机制，不断提高服务能力水平，调动医务人员积极性，使基层医疗卫生机构愿意接、接得住。要充分发挥医保对于控制费用、规范服务、引导患者合理流向、促进双向转诊等方面的重要作用，建立医院和基层医疗卫生机构责任共担、利益共享的新型激励约束机制。要通过财政专项资金引导公立医院支援基层医疗卫生机构，避免单纯依靠行政命令或自发的技术与管理整合，导致医共体建设流于形式、难以持续。要加强县域卫生信息平台建设和医学影像、检查检验等资源中心建设，实现医共体内信息互联互通和资源整合共享。(代涛 国家卫生健康委医药卫生科技发展研究中心副主任)