法助维权丨众安保险“宠物医疗险”赔付难，“下架医院”成手段！半岛维权律师天团：单方下架无法律效力 当前快讯

开栏语

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(资料图)

半岛全媒体记者 黄雯平 王媛

购买的“宠物医疗险”明明符合赔付条件，宠物生病却得不到分毫赔付——日前，青岛市民拨打80889311热线找到记者和律师求助，称自己购买“宠物保险”被“坑”，买保险时的“定点医院”到了赔付时却莫名“被下架”。“宠物保险”为何投保容易赔付难？以“下架医院”为手段逃避赔付责任这合理吗？天天3·15半岛维权律师天团来“评理说法”。

一拖再拖、下架定点，“宠物保险”遭遇赔付难

去年10月份，市民崔女士在某视频直播平台看到众安保险在介绍宠物医疗险，“主播说了，购买宠物医疗保险后，多病种可赔付，宠物意外受伤也可享受保额。”当时，崔女士一下就心动了，她一共养了4只猫，为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”，一份医疗险每年要花费799元，按月扣费的情况下，四份保单每月一共扣费240元。

崔女士购买的宠物医疗保险

后来，崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病，于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗，花费数千元。治疗结束后，崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付，然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同，一个多月过去了，崔女士没得到一分赔偿金。

今年1月份，崔女士拨打了众安保险客服电话。众安保险青岛地区高经理称，崔女士的猫“本次就诊费用非必须且合理的医疗费用”，并指“未在定点宠物医疗机构接受治疗”，因此无法进行赔付。

但崔女士表示，自己是按照正常流程申请赔付的，猫也是在定点医院治疗的。“但是在我提出赔付后，众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为，这才是“不符合赔付”的实际情况。

崔女士向记者强调，她是在线上购买的宠物医疗险，想要获得理赔只能靠拨打电话咨询，“心里面总是不放心，自己买得宠物保险就像是虚拟产品，我都不知道去哪找人解决问题。”

“投保未赔付”并非个例，宠物医疗险市场乱象丛生

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现，有关宠物保险投诉信息多达297条， “退保扣费”、“拒绝理赔”、“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

一位消费者跟崔女士有着同样经历，他曾在在某平台买的众安宠物中和保障险，买的时候查询确认，其宠物就诊的医院就在投保定点医院名单内。但他发现，理赔审核时间超过了15个工作日，并且理赔下来的金额也并未按60％报销。

消费者投诉

“当时我就投诉了，但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候，平台界面直接关闭了理赔通道，显示该医院不再是定点宠物医院！”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑，因为他在进行理赔申请时，被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”，但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现，这种病并未出现在任何免责范围内，向售后客服致电询问后也得到了肯定回答，即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团：

保险公司单方面“下架医院”无法律效力

刘超律师 天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡（青岛）律师事务所高级联席合伙人

刘超律师专长于公司诉讼与非诉、反垄断与竞争法、政府法律事务，针对宠物保险公司房以“下架医院”为手段拒赔的行为，他表示“显然不合理”。

从合同履行的角度而言，根据《民法典》第四百六十五条、第五百零九条之规定，依法成立的合同对双方均有拘束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，且当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时，保险公司已经确定了定点医院，且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品，如果保险公司下架定点医院，属于合同内容的变更，保险公司应当事先通知，并经双方协商一致后方能变更，否则，该等变更对消费者不产生法律效力。

另外，保险公司未履行通知义务，且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为，还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正) 》第六条第（七）项“恶意设置事实上不能履行的条款，造成对方当事人无法履行合同”之规定，市场监督管理部门可依据该办法第十二条“当事人违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定，法律法规已有规定的，从其规定；法律法规没有规定的，市场监督管理部门视其情节轻重，分别给予警告，处以违法所得额3倍以下，但最高不超过3万元的罚款，没有违法所得的，处以一万元以下的罚款。”，对保险公司施以相应行政处罚。

那么购买“宠物保险”，必须到指定医院就医才能赔付，这算不算“捆绑销售”呢？刘超律师指出，“捆绑销售”的法律规制源于2017年《反不正当竞争法》第十二条“【禁止不正当附条件销售行为】经营者销售商品，不得违背购买者的意愿搭售商品或者附加其他不合理的条件。”，按照该条款的表述，购买宠物保险，必须到指定意愿就医才能赔付，显然属于“捆绑销售”或“搭售”。但是，上述搭售条款在2019年反法修订时被删除。

购买宠物保险系消费者与保险机构建立保险合同关系，双方可在合同订立前，就有关条款充分协商，消费者如对“必须到指定医院就医”有异议，可拒绝购买相关保险产品。

从诚实信用原则和合理分配双方权责和的角度讲，保险公司限定指定医院就医，系基于经营和理赔风险等因素的考量，有其合理性。但是，如果保险公司通过格式合同销售相应产品，但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明，或者保险公司的指定医院并无特定资质要求、除指定医院外尚有其他具备同等资质条件的医院等的，涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

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进展：消费者收到理赔金，官方提醒防范销售误导

截至发稿，崔女士告诉记者，经反复协商，众安保险最终将理赔金付给了崔女士。

亚宠研究院发布《宠物行业蓝皮书：2022中国宠物行业发展报告》，其中《报告》显示超过六成的宠物主都有宠物保险的消费需求，宠物保险也是宠物主投资意愿最高的服务特色项目。

记者在抖音搜索宠物保险看到，目前在售宠物保险公司主要有众安保险、中国大地、平安保险等，价格在8元至799元之间。另外，支付宝平台上架了各种宠物保险产品，如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等，保障范围包括医疗费用、意外伤害，价格在1.58元至108元之间，保额处在3元至45万元之间。

网上的宠物保险产品

去年9月，中国银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示，提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到，有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险，有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保，这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

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