每日观察!明年起，青岛职工大病保险首次向特困、低保、返贫致贫人口倾斜

半岛全媒体记者 张昌威

12月14日下午，记者从青岛市政府新闻办新闻发布会获悉，为进一步减轻困难人员和重特大疾病患者医疗费用负担，市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），将于明年1月1日起实施。

青岛市医疗保障局副局长郑娟介绍，明年1月1日起，职工大病保险首次向特困、低保、返贫致贫人口等困难人员倾斜。职工和居民大病保险起付线降至7500元和9000元；报销比例分别提高至80%和70%；取消大病保险最高支付限额。加大对因病致贫重病患者的救助力度，救助范围扩展到申请前一年的住院和门诊慢特病个人负担费用；起付标准降低至1.3万元。扩大了防止返贫监测帮扶对象的救助范围，将救助范围扩展至住院、门诊慢特病、普通门诊、长期费用四项费用。

(资料图)

郑娟介绍，截至11月底，今年已累计救助7.76万名困难人员，医疗救助支出2.22亿元。

明年起，因病致贫重病患者可获救助一年医疗费用

困难群体包括6个类别8种情形。目前，青岛市重特大疾病医疗保险和救助对象共包括6类：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口。2023年起，青岛市重特大疾病医疗保险和救助对象仍然明确为6类，但个别类别和认定标准发生了变化。其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员3类人员保持不变；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口2类人员，是近年来乡村振兴部门新增的困难类别，本次继续保留；原“支出型贫困家庭成员”类别，由“因病致贫重病患者”予以替代。另外，对于民政部门确定的“社会散居孤儿”“重点困境儿童”2类人员，考虑到他们没有经济收入、没有自我保障能力，只能依靠社会进行保障，因此按照就高原则，参照特困人员执行相关保险和救助政策。

因病致贫重病患者认定条件和救助标准有变化。2023年，原“支出型贫困家庭成员”被“因病致贫重病患者”替代后，其认定标准也发生了相应变化。二者都是针对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者所作出的政策安排，通俗地说，就是在某一时期内家庭成员因重特大疾病发生的费用支出，导致家庭人均收入低于一定标准的，可以申请这一身份类别。二者保障初衷和救助方式相似，但救助标准发生了变化。其中，原“支出型困难家庭成员”对其申请前6个月内个人负担的医疗费用予以救助，“因病致贫重病患者”将对其申请前12个月内个人负担的医疗费用予以救助，简单说就是“因病致贫重病患者”原来只救助半年的医疗费用，自明年起可以救助一年的医疗费用。

困难群体身份的认定，分别有各自的主管部门，各主管部门根据有关规定认定其身份。其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等4类人员6种类别，由民政部门负责认定；防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口2类人员，由乡村振兴部门负责认定。相关部门对困难人员进行身份认定后，及时与医保部门进行信息共享，医保部门在信息系统中对困难人员身份作出标识，并按规定实施医疗保险和救助工作。简单说，参保人要想申请医疗救助待遇，应先由民政部门或乡村振兴部门确定其是否符合上述困难人员身份，医保部门共享其信息并直接在结算系统中作出标记，困难人员发生的符合规定的医疗费，实行医保报销和医疗救助“一站式”结算。

社会医疗保险解决近8成医疗费用

按照“先保险后救助”的原则，《实施意见》进一步明确了医疗保险的作用。

参保资助，发挥基本医保主体保障功能。为确保所有困难人员应保尽保，保障其享受医保报销待遇，根据困难程度，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予分类资助。其中，特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象给予全额资助（事实无人抚养儿童作为社会上一类特殊群体，同样参照执行）；返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予50%资助。2022年共参保资助9.2万余人，财政补贴4000余万元。

政策倾斜，增强大病保险减负作用。大病保险是在基本医保后，对个人负担的大额医疗费用予以再保障。《实施意见》首次将职工大病保险与居民大病保险一样向特困人员、低保对象、返贫致贫人口三类困难人员予以政策倾斜，职工和居民大病保险起付线减半，分别由1.5万元和1.8万元降低至7500元和9000元；报销比例提高5个百分点，分别由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保险报销限额（普通参保人报销限额为60万元）。

应保尽保，发挥医疗保险主体保障作用。基本医保、大病保险梯次发挥保障作用，是为包括困难人员在内的所有参保人减轻就医负担的主要方式。据统计，截至11月底，今年全市困难人员发生符合规定的医疗费用共11.53亿元，通过基本医保报销了65.8%，大病保险报销了13.8%。总体来看，社会医疗保险解决了近80%的医疗费用，剩余20%费用纳入医疗救助按规定予以救助。

困难人员经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右

医疗救助在基本医保、大病保险后发挥着重要的托底保障功能。对困难人员发生的住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、长期护理等医保报销后个人负担费用，符合社会医疗保险支付范围的，根据困难程度不同，分类分层予以救助。

医疗救助方式及标准。对于普通门诊医疗费以及失能人员的长期照护费用，经医保报销后的个人负担部分，医疗救助资金再按80%-100%的比例分别给予最高 640元、5000元救助；对于住院和门诊慢特病费用，经医保报销后的个人负担部分，由医疗救助资金再按80%-100%的比例给予救助，每年度最高救助15万元；经三重制度保障后，低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测帮扶对象等4类人员，其住院和门诊慢特病费用个人负担超过一定额度的部分，按照70%比例给予再救助，年度再救助限额为2万元。

扩大防止返贫监测帮扶对象保障范围。防止返贫监测帮扶对象是乡村振兴部门防范返贫致贫风险开展针对性帮扶的一类农村低收入人口。2022年起，首次将其纳入青岛市医疗救助范围，享受住院和门诊慢特病救助。普通门诊和护理救助作为青岛市特有的救助类型，本次将防止返贫监测帮扶对象参照低保边缘家庭成员标准一并纳入救助范围。

提高因病临时困难群体的救助标准。对于因重特大疾病临时导致生活出现严重困难的“因病致贫重病患者”，多年来，青岛市不断加强对这类困难群体的保障力度，2021年起，救助门槛（起付标准）从3万元降至2万元，救助限额由13万元提高至15万元。本次调整，进一步下调起付标准，由2万元降低至1.3万元，救助可及性更高。

据统计，特困、低保等困难群体经医疗救助后，个人平均负担仅4%左右，综合救助限额达到17万元以上。

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