拆电机摔下梯子致骨折 伤者起诉青岛平安养老保险要赔偿

信网12月15日讯(首席记者 于晓)一次拆除电机时的意外受伤，让张先生住进了医院。住院二十余天，产生近6万元医疗费，张先生还因此落下了身体上的伤残。因为工作时公司给员工购买了团体意外险，张先生在受伤后通过诉讼拿到了平安养老保险股份有限公司青岛分公司(以下简称“平安养老青岛分公司”)支付的24万元保险金。一年后，张先生再次将平安养老青岛分公司告上法庭，要求保险公司赔偿医疗费和住院补贴。青岛市市南区人民法院审理认为，张先生关于住院补贴的主张符合保险协议约定，但因为医疗费已由他人支付，不适用保险协议的补偿原则，法院不予支持。

伤者起诉保险公司要求赔偿医疗费

2017年6月，青岛工联人力资源有限公司在平安养老青岛分公司给员工投保了团体人身险，同年8月张先生被公司增加为被保险人，同时公司还向平安养老青岛分公司投保平安附加参加保障团体意外伤害保险。

投保后不久，张先生发生了意外，在拆除电机时从梯子上摔了下来，导致根骨骨折双侧和内踝骨折，被送往医院救治。治疗期间，张先生接受了骨折切开复位内固定术，住院23天，期间花费医疗费59000多元。

法院在调查时也发现，张先生在受伤后曾与雇佣他干活的徐先生签订了协议。徐先生承担了张先生治疗期间的医疗费，并负责日后取钢板的费用，除此之外再分期支付补助金54000元。张先生也承诺不再以任何形式、任何理由，就与劳动有关的事宜，向徐先生要求其他任何费用或承担任何责任。同时，依据公司给员工投的保险，张先生还通过诉讼拿到了平安养老青岛分公司支付的24万元保险金。

在此次诉讼中，张先生要求平安养老青岛分公司赔偿因意外受伤产生的医疗费及住院补贴。但平安养老青岛分公司认为，根据保险条款及保险协会的约定，当事人从第三方获得的医疗保险金应该扣除。在张先生提起诉讼时，其治疗产生的医疗费已经由徐先生承担，张先生自己没有任何损失，再次主张要求赔偿医疗费用不符合法律及保险合同的约定。

保险公司称他人支付的医疗费不应再赔偿

青岛工联人力资源有限公司与平安养老青岛分公司在《员工综合福利保险责任协议》这一保险合同中约定了发生意外伤害后的赔付标准，同时协议约定“被保险人在本保险有效期内每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险人就其该次意外事故发生之日起180日内发生的，符合当时社会基本医疗保险规定的合理医疗费用(不包括自费和部分自费项目及药品)，按100%比例给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金，单次给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额20万元为限。但若被保险人已从其他途径(包括但不限于社会医疗保险，公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方，本公司在内的任何保险机构)获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得补偿后，对于剩余部分根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”

但张先生表示，自己在2019年8月已经将由徐先生承担的59000余元医疗费还给了对方，并且出示了徐先生写的收条以作证明。

在案件审理过程中，法院要求徐先生出庭作证，徐先生表示，意外发生后自己使用现金付了医疗费，但这笔费用公司后来也没有报销，而是由张先生还给了自己，但协议中约定的补助金已由公司付给了张先生。

法院支持伤者主张住院津贴

青岛市市南区人民法院在审理这一案件时认为，青岛工联人力资源有限公司与平安养老青岛分公司签订的保险协议是合法有效的，张先生作为被保险人有权利要求平安养老青岛分公司付给医疗费和住院补贴。根据保险协议，张先生要求的住院补贴符合协议中约定的付给条件，法院予以支持。但对于59000余元的医疗费应否支付，张先生与平安养老青岛分公司仍有争议。

从这份保险协议的条款看，双方已明确约定从其他途径获得补偿的部分，保险公司不再给付，即医疗费的给付是采取补充给付的原则。根据张先生与徐先生签订的协议，徐先生是自愿承担张先生的医疗费和补助金，而且协议中也未约定张先生作为被保险人在获得保险赔偿后要将医疗费退还给徐先生或者公司。另外，虽然张先生称自己事后又将医疗费还给了徐先生，但根据徐先生的收条和当庭陈述，无法证明这笔费用已经实际退还。

综合以上情况，青岛市市南区人民法院判决平安养老青岛分公司支付张先生住院津贴3680元，驳回了张先生要求保险公司赔偿医疗费的主张。